Prijava neželjenih dejstava

Ime
Prezime
E-mail*
Stručna kvalifikacija*
Prijava neželjenih dejstava
Dob i pol osobe koja ima neželjena dejstva*
Muški
Ženski
Opis neželjenih dejstava i datum kada su se prvi put pojavile*
Lijekovi za koje sumnjate da su uzrokovali neželjena dejstva* (naziv lijeka, farmaceutska jačina i oblik, doza i način primjene, početni datum terapije)
Broj serije
Jeste li konsultovali ljekara ili farmaceuta o neželjenim dejstvima lijeka? Jeste li prestali uzimati lijek? Da li je neželjeno dejstvo prestala i kada?*
Stanje zbog kojeg uzimate/ste uzimali ovaj lijek*
Molimo navedite sve druge lijekove koje ste uzimali sedam dana prije nego se pojavila neželjeno dejstvo, uključujući i biljne proizvode, vitamine, kontracepcijske pilule, itd*
Molimo navedite moguće alergije ili hronična zdravstvena stanja*
Ako ste žena, jeste li trudni i da li dojite?
Pitanja?
Dajem suglasnost da primatelj može koristiti poslane podatke u svrhu praćenja, analize i izvještavanja o sigurnosti proizvoda.