Prijava neželjenih dejstava veterinarskih lijekova

Ime
Prezime
E-mail*
Stručna kvalifikacija*
Ime i prezime veterinara
Prijava neželjenih dejstava
Broj liječenih životinja
Broj životinja sa štetnim događajem
Vrsta/pasmina, pol, dob i tjelesna težina životinje*
Opis neželjenih dejstava, datum njihova pojavljivanja i trajanje simptoma*
Veterinarski lijek na koji sumnjate da je uzrokovao neželjena dejstva* (naziv proizvoda, farmaceutski oblik i jakost, doziranje i način primjene, datum početka terapije i trajanje terapije)
Razlog primjene proizvoda koji se prijavljuje
Broj serije
Primjenio
Prethodna primjena proizvoda kod ove(ih) životinje(a)
Da
Ne
Prethodne reakcije na proizvod kod ove životinje
Da
Ne
Ako je tako, šta?
Detalji o svim proizvodima koji se istovremeno primjenjuju, uključujući vrijeme kada su primijenjeni
Primijenjeno hitno liječenje (ako postoji) i je li se životinja oporavila?
Pitanja?
Dajem suglasnost da primatelj može koristiti poslane podatke u svrhu praćenja, analize i izvještavanja o sigurnosti proizvoda.