Podkast

Podkast Krka Talks namijenjen je promociji i razmjeni znanja i iskustava zdravstvenih radnika stečenih dugogodišnjom predanom praksom i kliničkim radom. Diskusije su stoga namijenjene zdravstvenim radnicima koji žele da uče od etabliranih specijalista, kao i pojedincima željnim istraživanja savremenih pristupa zdravlju.

Razgovori su zasnovani na stručnosti govornika i namijenjeni zdravstvenim radnicima širom svijeta s ciljem pozitivnog uticaja na brigu o pacijentima.

HEMIJA U POZADINI DEPRESIJE: LIJEČENJE SPECIFIČNO ZA SIMPTOME

dr.sc.med. Piotr Wierzbiński, Poljska

Piotr Wierzbiński ima privatnu medicinsku praksu u Lodzu, Poljska. Kao dio svog istraživačkog razvoja, stažiro je na Odsjeku za mentalno zdravlje Medicinskog fakulteta Univerziteta u Sieni, Italija. Autor je preko 80 medicinskih publikacija, uključujući one koje obuhvataju panele o epidemiologiji i farmakoterapiji u psihijatriji, sportskoj psihijatriji, samoubistvima, kao i o preklapajućim poljima somatske medicine i psihijatrije.

van.prof.dr. Ante Silić, dr.med, Hrvatska

Ante Silić je vanredni profesor na Medicinskom fakultetu Hrvatskog katoličkog sveučilišta. Subspecijalizirao je socijalnu i biološku psihijatriju i radi u KBC-u Sestre Milosrdnice, Zagreb. Fokus njegovog rada je na psihijatrijskim istraživanjima i svakodnevnoj kliničkoj praksi.

Piotr Wierzbiński: Depresija ima mnogo lica. Možete li zamisliti da somatski bol, nedostatak energije i lagani zamor mogu biti glavni simptomi depresije?

Ante Silić: Dobrodošli u Krka talks. Imam čast da danas ovdje predstavim mog dragog kolegu Piotra Wierzbinskog. Moje ime je Ante Silić. Psihijatar sam iz Zagreba. Radim u Univerzitetskoj bolnici Sestre Milosrdnice, a danas ćemo moj kolega i ja razgovarati o depresiji. To je ogromna tema. Gdje da počnemo?

Piotr Wierzbiński: Počet ćemo time da svako od nas ima pacijenta s depresijom, a to je ozbiljan epidemiološki problem, posebno nakon COVID-a i zbog načina života. Sada imamo drugačije živote nego prije dvadeset, četrdeset godina. Ljudi žive na drugačiji način. Imamo pretjeranu stimulaciju od strane mnogih faktora, a ljudi pokušavaju nešto promijeniti. Prvi korak ka depresiji je ishrana i nedostatak sna, a sljedeći korak je loše raspoloženje, nedostatak energije. Imamo mnogo pacijenata sa anergijom i ‘istrošenim baterijama’.

Ante Silić: Jedna od stvari koje čujemo ovih dana je – mislim, to nam govori Svjetska zdravstvena organizacija, svima nama – da depresija napreduje u brojkama. I zaista je tako. Sa petog je prešla na drugo mjesto, sada je na prvom mjestu. I onda možemo čuti neke kritike o tome, da mi radimo inflaciju, da modificiramo dijagnostičke kriterije u eri tranzicije sa DSM-4 na DSM-5 ili ICD-11 i tako dalje i tako dalje. Dakle, u suštini, ima li zaista više depresije ovih dana ili je to nešto vještačko? Kakvo je Vaše mišljenje o tome?

Piotr Wierzbiński: Moje mišljenje je jednostavno. U praksi imam mnogo pacijenata, a ljudi pate od depresije zbog biologije, zbog načina života, zbog stresa. Trebali bismo promijeniti tačku gledišta za depresiju. Zato što su mnoge depresije sada komorbiditet sa anksioznošću, a imamo mnogo faktora koji su važni u toj etiologiji, kao što su hiperkortizolemija, stresni životni događaji, a mnogi od nas ne spavaju dobro i nemamo fizičku aktivnost. Dakle, ovo je problem za naše cijelo tijelo i mozak, a hiperkortizolemija je glavni etiološki faktor depresije. Imamo imunološke promjene u našem mozgu. Traju mnogo mjeseci. Imam pacijente koji su depresivni godinama ili mjesecima. Ne znaju: „Šta mi se desilo?“, „Počeo sam da budem tužan“, „Imam problema sa spavanjem“, „Imam anhedoniju, apatiju, anergiju, osjećam bol“. Trebali bismo razgovarati o tome. Ako imamo hiperkortizolemiju, imamo povišen nivo interleukina. Interleukini su inflamatorni citokini. Tako smanjujemo nivo noradrenalina i serotonina u mozgu i zato osjećamo više bolova nego prije depresije.

Dakle, imamo mnogo pacijenata koji idu od jednog ljekara do drugog, od kardiologa do gastroenterologa, od gastoenterologa do neurologa. I oni pokušavaju da dijagnosticiraju, pokušavaju da otkriju šta mi se desilo, i ako dođu kod psihijatra, mi propišemo lijekove i oni budu bolje.

Ante Silić: Nakon ere tricikličnih ili tetracikličnih lijekova, koji su bili kardiotoksični i sve ostalo, došla je era SSRI, što je bilo savršeno doba jer smo smanjili nuspojave, ali nismo poboljšali učinkovitost. I konačno, imamo nove dualne multimodalne i dodatne lijekove za liječenje depresije. Šta bi po Vašem mišljenju, prvenstveno kao kliničara, kao praktičara, bila prva linija? Gdje vidite tipičnog novodobnog pacijenta s terapijom prve linije?

Piotr Wierzbiński: Vrlo dobro pitanje, jer bismo se trebali fokusirati na pacijente i trebali bismo analizirati simptomatologiju jer znamo da ako imate niže nivoe serotonina u mozgu, osjećate se više tjeskobno, impulzivni ste, patite od suicidalnih misli, seksualne disfunkcije i vrlo brzo se razdražite. Ali ako imate niže nivoe noradrenalina u mozgu, patite od nedostatka energije, umora, kognitivne disfunkcije i osjećate više boli. Ako imate visok nivo noradrenalina, vaš prag boli je visok. Dakle, po mom mišljenju, danas imamo više pacijenata s umorom, anergijom, apatijom, pacijenata koji imaju istrošene baterije, kao što sam rekao. Dakle, to je problem, jer većina nas, većina psihijatara, razmišlja o anksioznosti kao prvoj liniji. Anksioznosti kao raspoloženju.

Ante Silić: Tačno, tačno. To je problem.

Piotr Wierzbiński: Dakle, prva linija liječenja, dugi niz godina, bila je escitalopram ili sertralin ili drugi. Pogledajte ovako: propisali ste te lijekove i nakon četiri mjeseca ljudi su vam se vratili i rekli: ‘Bože, doktore, prilično je dobro. Ali znate, nemam energije. Teško se koncentrišem, loše planiram. Šta mi se dogodilo? Ujutro se osjećam bolje.’ Dakle, ovo je dokaz da bismo trebali razmišljati o SNRI. Trebali bismo razmisliti o antidepresivima koji povećavaju nivoe dva neuromedijatora, serotonina i noradrenalina. I zašto? Zato što bi ovaj pacijent trebao biti liječen SNRI-ima, jer je njegova simptomatologija za SNRI-je. Na tržištu imamo dva SNRI-a, venlafaksin i duloksetin, a koja je glavna razlika između ta dva lijeka? Duloksetin je jači i puno ga je lakše propisivati ​​pacijentima jer je obično učinkovita doza 60 miligrama. Ako mislite na venlafaksin, trebali biste pacijentima propisivati ​​375 miligrama. Ovo je ekvivalentna doza od 60 miligrama duloksetina. Rizik od hipertenzije i nuspojave mogu se češće pojaviti nego kod duloksetina. Jer duloksetin – ako propišete 60 miligrama, na primjer, povećavate nivo serotonina jer je duloksetin jak inhibitor ponovne pohrane serotonina i snažan inhibitor ponovne pohrane noradrenalina. Tako povećavate nivoe serotonina i noradrenalina i postižete poboljšanje kod tjeskobe i nedostatka energije, lošeg raspoloženja i apatije. Dakle, ovo je važno u odabiru lijekova: analizirajte simptomatologiju jer, na temelju monoaminske hipoteze, znamo da je neravnoteža u nivoima serotonina, noradrenalina i dopamina odgovorna za glavnu simptomatologiju. Mnogi naši pacijenti pate od lošeg raspoloženja, kognitivne disfunkcije te pate od tjeskobe i nedostatka energije.

Ante Silić: Upravo tako. Mislim da, opet, jednu stvar koju bih želio istaknuti jeste – recite mi slažete li se ili ne, apsolutno – da ne bismo trebali upasti u zamku proglašavanja da je, isključivo, bilo koja klasa antidepresiva ili lijekova koji pokazuju antidepresivnu aktivnost, bilo da se radi o antipsihoticima, stabilizatorima raspoloženja ili bilo kojim drugim, jedina i isključiva prva linija. Dakle, u osnovi, dolazimo u eru u kojoj bi svaki antidepresiv trebao biti prvi izbor.

Piotr Wierzbiński: Slažem se s vama. Ako uporedite učinkovitost u meta-analizama ili randomiziranim kontrolnim studijama, učinkovitost dviju klasa je slična, ali ako uporedite stvarnu učinkovitost na temelju meta-analiza, imate SNRI kao učinkovitije lijekove od SSRI-a. Zašto? Budući da većina pacijenata ima dvostruku simptomatologiju, a ne čistu serotonergičku simptomatologiju. Imamo više bolesnika s noradrenergičkom i serotonergičkom simptomatologijom. Dakle, za mene, ako me pitate koja je prva linija liječenja, svaki lijek je jednak, ali bolji odgovor dolazi od SNRI jer su dva neuromedijatora jača od jednog neuromedijatora. I klinička praksa to pokazuje.

Ante Silić: Upravo tako. Ne mogu se više složiti jer možda ne tretiramo dovoljno ako samo gledamo na jednu klasu i jednu molekulu kao prvu liniju i gubimo vrijeme. Definitivno, smjernice bi trebale biti tu, ali ne kao nešto oko čega ne možemo biti kreativni.

Piotr Wierzbiński: Za mene su bitni komplijansa i odnos s pacijentima. Dakle, ako propišem SSRI ili ako odaberem SNRI, vrijeme od početka liječenja do početka djelovanja lijeka puno je bolje kod SNRI-a.

Ante Silić: Trebalo bi vratiti komplijansu i terapijski savez ako se poboljšanja pokažu brže, a ne kasnije. Kad biste ovaj govor koji ste upravo održali morali završiti ili zaključiti u nekoliko rečenica, koje bi bile najvažnije tačke?

Piotr Wierzbiński: Ključne činjenice za našu praksu su: trebamo opisati pacijenta i trebamo odabrati lijekove na temelju simptomatologije. Dakle, trebali bismo definisati pacijente i opisati simptome. Trebate više serotonergičkih lijekova ili više noradrenergičkih lijekova ili trebate oboje. Sljedeći korak su odgovarajuće doze. Treba imati na umu da su naši lijekovi, moderni lijekovi, prilično sigurni, ali treba propisivati ​​odgovarajuće doze jer premala doza nije učinkovita. Obično ljekari imaju tendenciju propisivati ​​niže doze. Za mene su odgovarajuće doze 60 miligrama duloksetina ili više. Treća tačka je da se trebamo fokusirati na pacijenta i komplijansu, koristiti odgovarajuće doze i objasniti pacijentima da u nekim slučajevima treba pričekati s početkom djelovanja lijekova.

Ante Silić: Savršeno. Ne mogu se više složiti, opet. Moram reći, ono što mi pada na pamet je da smo odabrali prilično zahtjevan posao, oboje. Pa hvala ti, Piotre, na ovom prekrasnom i pronicljivom razgovoru.

Piotr Wierzbiński: Hvala Vam na lijepom razgovoru. Bilo mi je zadovoljstvo.

Ante Silić: Hvala vam što ste pratili ovu epizodu Krka talks i budite sigurni da pratite i sljedeću.

Depresija i anksioznost modernog doba: Smanjenje tereta na temelju dokaza iz stvarnog svijeta

Depresija i anksioznost veliki su skriveni teret u našem društvu, a prisutnost medicinskih komorbiditeta dodatno ga povećava. Studija COSMOS pružila je detaljan pogled na liječenje komorbidnih bolesti u kliničkoj praksi u četiri zemlje jugoistočne Europe. Također je otkrila podatke o upravljanju depresijom kod pacijenata koji se mogu koristiti kao osnovna tačka za optimizaciju kliničkog upravljanja i ishoda pacijenata te poboljšanje kvaliteta njihovih života.

van.prof. dr.sc. Milan Latas, spec.psihijatar, Srbija

Milan Latas je profesor psihijatrije na Klinici za psihijatriju Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu. Autor je brojnih medicinskih publikacija s preko 130 citata. U svom radu posebno se fokusira na anksiozne poremećaje i depresiju, naglašavajući komorbiditete, kao i pitanje kvaliteta života u tim grupama pacijenata. Učestvovao je kao međunarodni koordinator u epidemiološkoj studiji Cosmos.

van.prof.dr.sc. Ante Silić, spec.psihijatar, Hrvatska

Ante Silić je profesor na Medicinskom fakultetu Hrvatskog katoličkog sveučilišta u Zagrebu. Subspecijalizirao je socijalnu i biološku psihijatriju i radi u KBC-u Sestre milosrdnice, Zagreb. Usmjeren je na psihijatrijska istraživanja i svakodnevnu kliničku praksu.

Milan Latas: Nemojte se fokusirati samo na dijagnozu, samo jedan problem kod vaših pacijenata. Komorbiditet je pravilo, a ne izuzetak.

Ante Silić: Pozdrav i dobrodošli u još jedan Krka Talks. Moje ime je Ante Silić. Ja sam psihijatar iz KBC-a Zagreb Sestre Milosrdnice. S ponosom najavljujem i ugošćujem profesora Milana Latasa, mog dragog kolegu i prijatelja kojeg poznajem već godinama, kojem se divim zbog njegovih vještina pisanja, uredničkih i izdavačkih vještina. Danas ćemo prvenstveno govoriti o depresiji, o anksioznosti, o komorbiditetima. Mislim da je to vrlo važna tema jer smo na neki način istrenirani kroz klasifikacijske sisteme tako da razmišljamo u smislu jedne dijagnoze po pacijentu. Šta biste rekli o tim komorbiditetima, anksioznosti i depresiji?

Milan Latas: Prije svega, dragi profesore, dragi Ante, hvala Vam na ovim riječima koje ste mi rekli. Komorbiditet bi mogao biti ogroman problem u psihijatrijskoj praksi jer je vrlo uobičajeno da se fokusiramo samo na jedan poremećaj ili jedan problem, o kojem nam pacijent može reći i koji mu najviše smeta. Ali problem je u tome što neki pacijenti nemaju samo jednu bolest ili samo jedan poremećaj. Obično imaju više od jednog poremećaja. To bi mogao biti problem u dijagnostičkom pogledu, ali i u terapijskom pogledu. Ako pacijenta ne pitamo o prisutnosti nekih drugih problema ili dijagnostičkih problema, ne možemo mu pružiti dobru terapiju i neće ozdraviti, biti bolje ili kao što je nekada bio.

Ante Silić: Tačno. To je problem za većinu psihijatara ili vjerovatno druge grane medicine, ali mi nismo ništa drugo nego psihijatri. U osnovi, DSM sistem ili ICD sistem samo u jednom trenutku, koliko znam, uključivao je sistem ose, koji nam je omogućio kodiranje i uključivanje komorbiditeta na logičniji način. Još uvijek odlučujemo za jedno, i naravno, niko nam ne zabranjuje da pišemo više. Ali ipak, koliko često biste rekli da anksioznost koegzistira i da je komorbidna s depresijom i obrnuto? A koji bi bio najbolji terapijski pristup osobi koja pati od oboje, od depresije i anksioznosti?

Milan Latas: Prethodna istraživanja rekla su da su komorbiditeti prije pravilo nego izuzetak, da većina pacijenata s depresijom ili anksioznim poremećajima također ima dva ili više psihijatrijskih poremećaja, ali također imaju komorbiditete sa somatskim poremećajima ili bolestima. Napravili smo istraživačku studiju COSMOS. To je bila međunarodna epidemiološka studija koja je uključivala pacijente iz Hrvatske, Bosne i Hercegovine, Sjeverne Makedonije i Srbije. U uzorak je uključeno više od 2000 pacijenata, a istražili smo njihovu dijagnozu. Pitali smo ih o komorbidnim stanjima, stanjima koja su se dogodila gotovo u isto vrijeme kada i indeksirani poremećaj, s primarnim poremećajem. Tada je problem u tome što više od polovine pacijenata s depresijom ima i neku drugu dijagnozu, uglavnom anksiozne poremećaje, posebno generalizirani anksiozni poremećaj. Ali oni također imaju neke somatske probleme, poput bolesti cirkulacije, poput endokrinih bolesti. Ista situacija bila je i u uzorku pacijenata s anksioznim poremećajem. Većina njih također ima depresiju. Oko polovine njih imalo je depresiju, što bi mogao biti problem ako kod anksioznog poremećaja pacijentu treba dugo vremena da se liječi, da se oporavi. A depresija je nastala kao posljedica anksioznog poremećaja. Također, pacijenti s anksioznim poremećajem, uglavnom s generaliziranim anksioznim poremećajem ili paničnim poremećajem, imaju neke druge somatske bolesti kao poremećaje koji se pojavljuju s psihijatrijskim problemima.

Ante Silić: COSMOS je zapravo prva studija, barem koliko sam upoznat, koja se na neki način odnosi na skandinavske studije temeljene na registru koje su nam zapravo pokazale otrežnjujuće rezultate o tome šta komorbiditeti znače u smislu kraćeg životnog vijeka naših pacijenata. Prvenstveno, prvi objavljeni rezultati skandinavskih studija temeljenih na registrima bili su oni koji su pokrivali povećanu smrtnost u bolesnika sa shizofrenijom. Dakle, ovo je vjerovatno, barem mislim tako, inspiracija za COSMOS koju ste proveli kao multiregionalnu studiju. Imate li neobjavljene podatke o terapiji ili kako je terapijski pristup u COSMOS-u izašao u rezultatima?

Milan Latas: Napisali smo rad i učinili smo to za pregled. To je zapravo u procesu pregleda. Ti podaci pokazuju, kao što smo očekivali, da su antidepresivi bili prva linija u bolesnika koji su liječeni od depresije, kao i pacijenata koji su liječeni od anksioznih poremećaja. Oni također dobijaju neke anksiolitike, benzodiazepine, neki od njih dobijaju antipsihotike. Ali govorimo o antidepresivima. SSRI su prva linija liječenja i najčešće se koriste. Kada govorimo o SSRI, escitalopram je bio glavni lijek koji se koristio u bolesnika s depresijom, ali i u bolesnika s anksioznim poremećajem. Druga linija je bila sertralin. Razlika između bolesnika s depresijom nije bila tako ogromna, 29% escitaloprama naspram 27% sertralina. Kod anksioznog poremećaja, nepodudarnost je bila mnogo manja, ali prisutna. Escitalopram je korišten u jednoj trećini bolesnika, a drugi antidepresivi korišteni su u mnogo manjem broju pacijenata.

Ante Silić: Zato sam Vam dao uvod koji sam Vam dao. Jer Vaši radovi zapravo koreliraju s mojom praksom, s mojom svakodnevnom kliničkom praksom. Jer često čitamo rad koji sugeriše ovo i ono, a onda se ne povezujete s tim u kliničkoj praksi, na bilo kojem nivou. Ali ovaj zapravo ima.

Milan Latas: Da, to je bila epidemiološka studija u četiri zemlje i 2000 pacijenata. Istraživali smo na terenu. Bili psihijatri ili ne, psihijatri su stvarno radili s tim pacijentima, i to je bio rezultat studije.

Ante Silić: Iz Vaše kliničke prakse, za pacijenta koji ima komorbiditet depresije i anksioznog poremećaja, koja bi bila vaša najpropisivanija doza escitaloprama? Da li bi bilo 10, da li bi bilo 5, da li bi bilo 20 mg?

Milan Latas: To ovisi o pacijentu i njegovoj kliničkoj prezentaciji. Ako je depresivniji ili anksiozniji, doza mora biti 15 ili 20 mg, nedaleko od 20 mg. Za sertralin, to je 100, možda 200 mg dnevno. Neki pacijenti moraju dobiti benzodiazepine, naravno u prvim danima ili sedmicama liječenja, kako bi se poboljšali. Nakon toga ih ukidamo.

Ante Silić: Kakvo je Vaše iskustvo, unutar studije ili izvan nje u kliničkoj praksi, s pregabalinom za anksiozne poremećaje u komorbiditetu s velikom depresijom?

Milan Latas: Pregabalin nije indiciran za pacijente s velikom depresijom. To bi moglo ublažiti simptome anksioznosti u bolesnika s depresijom, ali to nije prva linija za pacijente s depresijom. Također ga možemo dati pacijentima s generaliziranim anksioznim poremećajem. Pregabalin je prva linija liječenja u dozama od oko 150 mg kao početna doza do 300 ili 450 mg dnevno za te pacijente, dva puta dnevno rano ujutro i navečer.

Ante Silić: Dakle, da bismo više profitirali od Vašeg dosadašnjeg kliničkog i izdavačkog iskustva … Koliko dugo čekate prije podizanja doze, prije promjene lijeka ili molekule? Na primjer, počinjete s 10 mg escitaloprama?

Milan Latas: Obično počinjem s 5 mg. Ako govorimo o escitalopramu, obično počinjem s 5 mg šest dana. Nakon toga ga povećavam kod svakog pacijenta na 10 mg. Vidim pacijenta oko 10 dana nakon početnog tretmana i samo gledam nuspojave. Prije svega, ima li nuspojave od terapije? I nakon dvije, tri, možda četiri sedmice, provjeravam kliničku sliku za poboljšanje. Ako pokaže poboljšanje, ne mijenjam dozu. Ako pokazuje malo poboljšanje, povećavam dozu na 15 mg ili je često povećavam s početnih 10 na 20 mg. Ali ako ne pokaže nikakvo poboljšanje, prelazim na drugi lijek.

Ante Silić: Kad biste morali završiti i donijeti nekoliko zaključaka o današnjem razgovoru, šta bi to bilo? Koje bi bile glavne tačke?

Milan Latas: Glavne tačke s mog kliničkog stajališta i na temelju rezultata studije COSMOS su da bi komorbiditet ili pojava poremećaja mogla biti ogroman problem. Prije svega, za pacijente, a nakon toga za nas, za psihijatre ili neuropsihijatre. Jer ako ne pogledamo širu sliku, ako se fokusiramo samo na jedan poremećaj, ne možemo dobiti odgovarajuću dijagnozu, a nakon toga nemamo odgovarajuće liječenje za tog pacijenta.

Ante Silić: A što se tiče COSMOS-a – pokrivao je istu priču.

Milan Latas: Da, rezultati su u skladu s kliničkom praksom.

Ante Silić: Kao što smo ranije zaključili. Perfektno. Puno Vam hvala. A sada, imam još jedno pitanje za Vas, ako vam ne smeta. Kako uravnotežiti sve te prepreke koje su pred Vama u profesionalnom dijelu života s onima u privatnom životu? Ovaj posao ponekad može biti preplavljujući.

Milan Latas: Da.

Ante Silić: Kako se snalazite? Šta Vi radite? Koja je Vaša tajna?

Milan Latas: Imam dvije tajne. Puno treniram. Treniram za triatlon, plivanje, trčanje i biciklizam. A druga je da volim izvući prijatelje iz psihijatrije i poticati ih svaki dan da zakažu sastanak, odu u šetnju ili možda odrade neki trening, ili odu na piće, kafu ili nešto slično.

Ante Silić: Hvala Vam puno, vrlo dobar savjet, najmanje dva. Hvala Vam na ovom intervjuu, što ste podijelili svoje znanje. I hvala vam što ste pratili ovu epizodu Krka Talks i nadamo se da se vidimo i u sljedećoj.

Istražite više

Multiparty banner 1

KLINIČKI DOKAZANO

Kvaliteta, sigurnost i djelotvornost Krkinih proizvoda klinički su dokazani u brojnim kliničkim ispitivanjima.

Više

KVALITETA

Predani smo kvaliteti jer je ona bitan dio svega što radimo.

Više

ZNANOST I TEHNOLOGIJA

Povjerenje u Krkine lijekove započinje u našim razvojnim laboratorijima i proizvodnim postrojenjima.

Više